ファンダイビング・体験ダイビング・シュノーケル・PADIライセンススクール・大型船導入キャンペーン開催中! 宮古島でダイビングなら宮古島ダイビングショップKANCHIにお任せください!

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宿泊先
宮古島到着日
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宮古島出発日
出発時間(便名)
当日集合方法  
希望コース
経験本数
ブランク      
ダイビング団体名
Cカードランク
レンタル備品  
レンタル内容
レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入

ご同行者様情報

ご同行者様がおられる場合、下記項目を表示して必要事項をご記入ください。
6人以上でご参加の場合は、お手数ですが、6人目以降の方の情報を下記の備考欄にご入力ください。
※お名前が空欄ですと、内容が破棄されますのでご注意ください。

ご同行者様01+

お名前

年齢/性別

歳 / 
 

Cカードランク

希望コース

経験本数/ブランク

本 /  ブランク

レンタル内容

レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入

ご同行者様02+

お名前

年齢/性別

歳 / 
 

Cカードランク

希望コース

経験本数/ブランク

本 /  ブランク

レンタル内容

レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入

ご同行者様03+

お名前

年齢/性別

歳 / 
 

Cカードランク

希望コース

経験本数/ブランク

本 /  ブランク

レンタル内容

レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入

ご同行者様04+

お名前

年齢/性別

歳 / 
 

Cカードランク

希望コース

経験本数/ブランク

本 /  ブランク

レンタル内容

レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入

ご同行者様05+

お名前

年齢/性別

歳 / 
 

Cカードランク

希望コース

経験本数/ブランク

本 /  ブランク

レンタル内容

レンタルサイズ

身長: cm

体重: kg

足のサイズ: cm

視力

※眼鏡着用の方、ハードコンタクトの方のみ記入
メディカル
チェック

60歳以上の方は医師の診断書が必要となります。事前にお知らせ下さい。

ご参加者様のメディカルチェック

メディカルチェック


をご確認頂いて該当項目があるかご確認をお願い致します。


該当項目のある方は以下の記入欄にご記入をお願いします。

備考

項目に当てはまらない事項や追記する物、リクエストなどありましたらご記入下さい。
また、ご同行者様が6名以上の場合、6人目以降の方の情報をご入力ください。
(氏名/年齢/性別/Cカードランク/経験本数/ブランク/レンタル内容/レンタルサイズ)

ライセンス講習希望の方はテキスト送付先をお知らせ下さい。

※Yahoo!メール、Gmail、hotmailのアドレスをご使用の方へ
弊社からの案内メールが、「迷惑メール」フォルダに自動的に受信される場合がございます。ご注意下さいませ。

※最近、携帯電話のメールからの問い合わせで、返信がエラーになる場合がございます。
ご連絡がない場合はお手数ですが、迷惑メールのフォルダの確認と電話(090-7590-5531)かメール(kanchi@miyako-ma.jp)にご連絡をお願いいたします。

×

メディカルチェック

該当する項目があれば、医師の診断書が必要になる場合がありますので、事前にお知らせくださいませ。
60歳以上の方は医師の診断書が必要となります。事前にお知らせ下さい。
  • ◎現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
  • ◎現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
  • ◎45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。

    ・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。

    ・コレステロール値レベルが高い。

    ・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。

    ・現在診療を受けている。

    ・高血圧である。

    ・食事療法で調整しているが糖尿病である。

  • =以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか?=
  • ◎喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
  • ◎花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
  • ◎カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
  • ◎何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
  • ◎気胸がある、またはなったことがある。
  • ◎その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
  • ◎行動上の問題または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖)
  • ◎てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • ◎複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • ◎意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失う)。
  • ◎乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)。
  • ◎赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  • ◎何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  • ◎中等度の運動ができない(例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない)。
  • ◎過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
  • ◎腰痛を繰り返し起こす。
  • ◎腰部または背骨の手術を受けている。
  • ◎糖尿病である、またはなったことがある。
  • ◎腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
  • ◎高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  • ◎心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
  • ◎心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
  • ◎狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
  • ◎副鼻腔の手術を受けている。
  • ◎耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
  • ◎耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
  • ◎出血やその他の血液障害がある、またはあった。
  • ◎ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
  • ◎潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  • ◎大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  • ◎過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

ご参加頂く方の中に、以上に該当する項目がある方がいらっしゃる場合は、ご参加頂くに当たり、『医師の診断書』が必要になる場合がございます。
該当する項目がある方がいらっしゃる場合や、健康状態についてご不明な点がある場合は、必ず事前にお問い合わせ下さいませ。

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金曜日, 21 4月
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